Psiho i farmakoterapija (1. deo)
Već godinama me privlači ova tema, psiho i farmakoterapija, u smislu razmišljanja, proučavanja članaka , razgovora s kolegama. Ozbiljnije od započinjanja samostalne privatne prakse , povećanja broja i psihijatrijskih , ali i psihoterapijskih pacijenata kojima je neophodna medikacija, ili su već na istoj. Takodje, psihoterapeuti -psiholozi mi povremeno upućuju pacijente na farmakolosku konsultaciju, što dalje usloznjava svakodnevnu radnu problematiku , kao i moje brojne dileme.Univerzalnog odgovora, rešenja ili algoritma nema , te se svaki pojedinačni pacijent , i specificni kontekst, razmatraju posebno. U grubom dinamsko psihijatrijskom smislu , rani otpori ka medikacij otkrivaju otpore alijansi s terapeutom i ka višem nivou ego funkcionisanja. Otpor je delimično zbog neželjenih dejstava, ali ima i emocionalnu osnovu. Zato u nastavku iznosim svoja zabažanja u oblasti koju obuhvata psiho i farmakoterapija.
Neki pacijenti su u realnom psihološkom otporu , a neki insistiraju na medikaciji, dok se kod trecih javljaju obe težnje U transferu se prepoznaje strah od zavisnosti , ljutnja , strah od kontrole , paranoidni strahovi od intoksikacije i oštećenja, a u vezi su s bazicnim pacijentovimf konfliktima i odbranama. Organizacija transfera , u vezi s medikacijom , takodje nam govori o ego organizaciji licnosti kod pacijenata, od neurotične , organizacije bliske psihotičnoj i psihotičnoj.Kod prve grupe , test realnosti je ocuvan ,kod druge , postoji intenzivan strah od
mogucnosti , a kod trece grupe , na primer , lek je otrov.
Psihoterapeutske intervencije zavise od nivoa patologije. U prvoj grupi asocijacije su vezane za objekte koji su vodili brigu i odvajaju se od iskustva sada u realnosti. U drugoj se često javlja nestabilna disocijacija , koja ukljucuje i medikaciju i terapeuta. Transfer ka terapeutu se pojasnjava.
Kod psihotičnih pacijenata se podrzava pozitivni odnos s psihijatrom, disocijacija je dozvoljena u cilju izbegavanja deluzionog transfera ka psihijatru. Njihov dozivljaj leka je cesto vezan za osecaj poniženja i meru koliko su bolesni. Medjutim , pacijenti nisu jedini s transferom ka medikaciji. Postoje i dve grupe transfera koji psihijatri imaju ka leku. Prvi podrazumeva da medikacija leči sve i svaka psihoterapijska patpozicija je indikacija za lek , a pre eventualne eksploracije transferno kontratransferne konstelacije. Drugi je da za lek i nema pravih indikacija , i da je sve interpretabilno.
Tako se pacijenti ostave u hroničnoj patnji godinama. S jedne strane lek ima jasno značenje, recimo kao hrana , otrov, ali ima i simbolicko znacenje, vezano za ličnost ili neke njene aspekte. Lek nosi predstave objekata , funkcije , uloge , a vezuje se i za emocije. Uticajan je , moze da promeni nacin kako ličnost misli , oseća i ponasa se . Ima i poseban status time sto je bukvalno unet u telo.
Podseća i na naforu , pa tako simbolizuje i Boga. Većina lekova se uzima redovno i rutinski , kao obroci , vare se , inkorporiraju se i donekle identifikuju s selfom, a takodje i s analitičarem . Mogu da simbolizuju analitičarevu dobrotu , brigu , ljubav ili negativne aspekte-moć, kontrolu , indiferentnost. Uzimanje leka moze biti moćno simboličko odigravanje pacijentove zelje da preuzme analitičara ili deo njega u sebe. Lek takodje moze biti identifikovan s self predstavom koja korespondira s zamišljenim deficitom, i prekidanjem medikacije , pacijenti vodjeni magijskom , pomerenom logikom ,odbaciju neželjeni deo sebe,delove koji su omraženi ili izazivaju stid , i na taj nacin paradoksno stvaraju osećaj da su izlečeni. Odbacivanje leka takodje u fantaziji moze da znaci uništenje identifikacija. Kako analitičar personifikuje medikaciju , zavisi od analitičareve dinamike, osećanja, ali i pacijentovih i njegove projektivne identifikacije kojom ispituje analitičara , ili pomešanih doprinosa . Lek je i šansa za dubok i produktivan rad na transferu. Veoma je važno i korisno proucavanje načina, kako medikacija moze biti personifikovana, funkcionišući kao objekt u analitičkom setingu. A ona i jeste vrlo pogodna za personifikaciju. Konstelacija vezana za lek, analiza objektnih uloga i predstava vezanih za lek, otvara prikriven transfer ka analitičaru, koji moze biti pocepan i smešten u lek, a u sluzbi odbrane . Takodje može predstavljati i uvoditi treću osobu u odnos.
Stavovi oko uzimanja leka u psihoterapiji su kontradiktorni, od preporuke da analitičari budu otvoreni za medikaciju do preispitivanja da li analitička senzibilnost i lek idu zajedno. Pitanje je da li je analitički proces isti sa i bez medikacije. Nezaobilazan je i uticaj kulture, u kojoj pacijent intenzivno traga za sredstvom za olakšanjem simptoma. Parsel je opisao model analitičke prakse u kojoj analitičar nosi dve kape , jednu za olakšanje simptoma a drugu za analitičku eksploraciju.
Uloge mogu da budu i antagonisticke i u sluzbi otpora. Korišćenje leka moze da prikoči punu eksploraciju
konflikata uljučujuci zavisnost i zavist. U pojavi faze rada na zavisnosti od analitičara , lek se često prekida od strane pacijenta,anksioznost narasta i potencijalno se konstelise sadomazohistički transfer-kontratransfer. Lek moze da sluzi psihološki za obezvredjivanje terapeuta , u službi je pacijentovih potreba da negira zavisnost od istog , i da indukuje specifični transfer u kome se analitičar ponasa kao nemilosrdni otac ili submisivno dete. Lek neguje i specijalni status pacijenta, koje dobija psihijatrijskim poremećajem, a ukidanje leka vodi strahu od gubitka statusa. Analitičarev skepticizam u analizi transfera kada postoji lek u terapiji , moze biti i u službi njegovog otpora prema
gubitku prestiža i autoriteta. Pozicija takozvane neutralnosti moze biti deo odigravanja u kome analitičar zadrzava medikaciju u sklopu sadomazohisticke transferno-kontratransferne konstelacije.
Analitičar koji vrednuje uvid vise od svega drugoga , stavlja svoje potrebe iznad potreba pacijenta.
Prema Gabardu , diskusija o medikaciji i analizi mora da uvažava jedinstvenu poziciju svakog pacijenta, podrazumeva neku vrstu idiosinkratskog razumevanja i tesno je vezana za analiticku eksploraciju. Odigravanja su neminovnost, i davanje lekova neizbežno podriva uzajamnu saradnju. Davanje leka moze da umanji anksioznost analiticara . Gabard takodje navodi da dinamicki konflikt cesto koristi biološke mehanizme za svoju ekspresiju. Pa tako kod uznemirenih graničnih pacijenata , lek snižava prenaglašeno aktivne mozdano žlezdane osovine , ali i da pacijent moze da dozivi lek kao persekuciju od analitičara. Prema nekim autorima , cak i kad analitičar ne propisuje lek , on ce biti prepisivač u
Frojd je u „ Interpretaciji snova“ rekao da , iako je koflikt psihološki, dublje istraživanje ce pokazati i organsku osnovu. Ali ako u trenutku ne vidimo preko psihološkog , to psihološko ne mozemo poricati. Tokom niza generacija analiticara , menja se stav da je medikacija sabotaža analize, i postaje opcija za pacijente koji bi inace bili isključeni kao kandidati. U terapiji , čin uvodjenja leka, terapeut moze da dozivi da analiza ne napreduje, i da je na primer, napredak s prethodnim analitičarem a bez potrebe za daljom medikacijom kolabirao. Pacijent s svoje strane ima doživljaj da je defektan i da analiza ne moze da mu pomogne. Na oba nivoa , transfernom i kontratransfernom ,
medikacija znači nedostatak koji pomaže tamo gde analiza ne moze. Uoči uvodjenja medikacije, suštinski može da dodje do napretka, koji vodi u odvajanje , ali ono s druge strane dovodi do rasta anksioznosti. Kao sto do istog rezultata moze da dovede narastajuca svesnost sopstvene agresivnosti i seksualnosti. Pacijent moze biti ljut , razočaran i u krivici zbog nesposobnosti analitičara da mu pomogne. Napada i traži da mu se pruži nesto sto nije moguće.
Pažljivim razmatranjem transfera uočava se kritizerstvo prema roditeljima koji nesto ne mogu da pruže. Skriveno uzimanje od strane pacijenta dodatne terapije moze se shvatiti i kao odigravanje a u vezi sa konfliktom oko autonomije.
Odustajanje od uvodjenja leka je odigravanje strahova da pacijentu ne može da se pomogne,pojačava strahove od odbacivanja, utiče na bliskost u analitičkom odnosu, kao i na ispoljavanje ljutnje .
Uvodjenjem medikacije , agresivnost koju ispoljava pacijent bi mogla da bude plodonosna.
